Trào ngược dạ dày thực quản (kỳ I)

Trào ngược dạ dày – thực quản (GERD) là một tình trạng bệnh lý xảy ra khi có sự tăng trào ngược dịch dạ dày gây ra những triệu chứng khó chịu hoặc/và biến chứng.

 I. Đại cương

1. Định nghĩa:

Hội chứng trào ngược dạ dày-thực quản là sự bất thường về số lần và số lượng dịch vị hoặc thức ăn trào ngược từ dạ dày lên thực quản mà không do nguyên nhân thực thể nào. HCTNDD-TQ là một loại rối loạn chức năng của đường tiêu hoá trên và có thể kèm theo rối loạn chức năng của ruột (hội chứng ruột kích thích)

2. Dich tễ học:

2.1. Tỉ lệ mắc bệnh:

Theo nghiên cứu tại khoa thăm dò chức năng của bệnh viện Bạch Mai tỉ lệ này là 7,7%.

ở châu Âu tỉ lệ mắc bệnh là 15-20%, ở Nhật bản là 16% và ở Trung Quốc là 15%

2.2. Đặc điểm tuổi, giới

-  Tuổi: Thường gặp ở những người trên 40.

-  Giới: Nam gặp nhiều hơn nữ.

trao-nguoc-da-day-thuc-quan-kyi

II. Yếu tố nguy cơ

Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa rõ song người ta tìm thấy một số yếu tố nguy cơ sau.

-  Yếu tố gen: người ta nhận thấy ở một số gia đình có nhiều người cùng bị bệnh trào ngược dạ dày – thực quản.

-  Giải phẫu học: một số bệnh nhân có thực quản ngắn, khối u thực quản, thoát vị hoành.

-  Tuổi: thường gặp ở những người trên 40.

-  Giới: nam gặp nhiều hơn nữ.

-  Béo phì

-  Chế độ sinh hoạt: thói quen ăn 1 số thức ăn làm giảm trương lực cơ thắt (cà phê, sô cô la, các đồ uống có nhiều ga…), điều trị bằng các thuốc chẹn can xi …

III. Lâm sàng

Vị trí đau nhiều khi ở ngay thượng vị nên người bệnh dễ ngộ nhận là bị “đau dạ dày” và khi nội soi không thấy tổn thương tại dạ dày-thực quản đã làm cho nhiều thày thuốc trở nên lúng túng trong chẩn đoán.

1. Đặc điểm đau do HCTNDD-TQ điển hình bao gồm:

-  Nóng rát:

+  Bệnh nhân có cảm giác nóng vùng thượng vị lan lên sau xương ức, lan lên trên. Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải khiến bệnh nhân phải thức dậy nhiều lần thường xảy ra ở những người có viêm thực quản nặng.

+  Thường xuất hiện hoặc tăng lên sau ăn, khi cúi hoặc khi nằm ngửa.

+  Các yếu tố làm đau tăng, kéo dài cơn đau như: ăn nhiều, uống rượu, cà phê, sô cô la.

+  Nóng rát sau xương ức có thể bớt khi dùng các thuốc trung hoà acid, uống nước, ngồi hay đứng dậy.

-  ợ chua:

+  Bệnh nhân thấy chua trong miệng sau khi ợ, triệu chứng xuất hiện sau ăn, khi nằm, khi thay đổi tư thế và về đêm.

+  Thường ợ chua xảy ra sau khi ợ nóng

+  Vào ban đêm: có thể có những cơn ho, khó thở rồi ợ chua.

Tuy nhiên chỉ khi tần xuất các triệu chứng xảy ra nhiều và kéo dài hơn thì mới là bệnh lý.

 Xác định chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn Rome II:

Thời gian xuất hiện các triệu chứng kéo dài ít nhất 12 tuần (không cần liên tục) trong một năm, ít nhất một lần trong một tuần.

2. Thể không điển hình:

-  Biểu hiện tại cơ quan tiêu hoá.

+  Nuốt khó: cảm giác vướng, nghẹn khi nuốt thức ăn độ 15 giây. Hiện tượng này là hậu quản của thực quản bị phù nề, co thắt hoặc hẹp. Trong viêm trào ngược gây hẹp thực quản, lúc đầu nuốt khó với thức ăn đặc sau với thức ăn sệt rồi thức ăn lỏng.

+  Nuốt đau: là hiện tượng đau sau xương ức khi nuốt. Khi kết hợp với các triệu chứng khác của trào ngược thì đó là biểu hiện viêm thực quản nặng do trào ngược.

-  Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hoá

+  Đau ngực không do tim: đặc điểm cơn đau có tính chất đau rát sau xương ức lan lên vai, sau lưng, lên cung răng hoặc đau tại một điểm như trong họng. Những bệnh nhân này thường phàn nàn đau bất thình lình, ngắt quãng không liên quan đến ăn, lao động nặng và gắng sức, đáp ứng kém với các thuốc giãn vành. Dù rằng các triệu chứng này liên quan với hội chứng trào ngược nhưng trước tiên cần làm thăm dò khác để chẩn đoán loại trừ các bệnh lý về mạch vành, các rối loạn chức năng vận động thực quản.

+  Các triệu chứng tại phổi:

+  Khó thở về đêm do acid dạ dày gây ra co thắt đường thở. Đây là một triệu chứng đặc biệt xảy ra ở những trường hợp trào ngược dạ dày thực quản trầm trọng. Biểu hiện bệnh lý hô hấp có thể là kết quả của sự chít hẹp phế quản và sự chít hẹp của phế quản được khẳng định bởi sự tấn công của acid đối với lớp nhầy thực quản. Khó thở không đáp ứng với các thuốc giãn phế quản và long đờm nhưng khi dùng các thuốc chống trào ngược thì cơn khó thở giảm đi một cách rõ rệt.

+  Các triệu chứng tại họng: Sự rối loại âm thanh xuất hiện với tần xuất tương đối cao (trên 25% các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hoá). Các rối loạn bao gồm: sự khàn giọng, khó phát âm kèm ho do co thắt từng lúc, viêm họng diễn biến mạn tính và tăng dần , tái đi tái lại.

+  Các triệu chứng ở mũi:

Triệu chứng này được bệnh nhân mô tả đau như có vật thể lạ mà không lí giải được làm bệnh nhân lo lắng, đòi hỏi sự chăm sóc như là bệnh cảnh của hysteria.

Biểu hiện dị cảm mũi này xảy ra khi nuốt nước bọt, mất đi khi ăn.

Điều trị chống trào ngược làm giảm triệu chứng hầu hết các trường hợp.

Triệu chứng lâm sàng của trào ngược dạ dày thực quản có khi rất nhẹ nhưng có khi rất rầm rộ làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống người bệnh. Nóng rát sau xương ức và ợ chua là hai triệu chứng thường gặp với tỷ lệ cao, có giá trị gợi ý cho chúng ta về chẩn đoán lâm sàng. Dựa vào hai triệu chứng này có thể chẩn đoán được tới 90% các trường hợp trào ngược. Trong trường hợp này cần tiến hành điều trị thử theo phác đồ chuẩn. Nếu có kết quả sau 4- 8 tuần điều trị thì càng khẳng định chẩn đoán.

3. Thăm khám thực thể:

Mục đích của thăm khám thực thể nhằm phát hiện các triệu chứng của các bệnh lý khác nên giúp ích cho chẩn đoán phân biệt nhiều hơn.

 4. Khai thác tiền sử:

-  Tiền sử dùng các thuốc chẹn can xi. Nếu triệu chứng đau xuất hiện tăng lên sau khi dùng thuốc, gợi ý nhiều cho chẩn đoán bệnh.

-  Tiền sử gia đình cũng địnhh hướng chẩn đoán HCTNDD-TQ. Trong gia đình có thể có nhiều người bị HCTNDD-TQ.

-  Tiền sử có hội chứng ruột kích thích: HCTNDD-TQ thường gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân có hội chứng ruột kích thích.

IV. Chẩn đoán hình ảnh

1. Chụp dạ dày cản quang:

-  Chụp Xquang thông thường có thể phát hiện bất thường về giải phẫu: thoát vị hoành, hẹp, loét, ung thư, khối u thực quản.

-  Chụp đối quang kép có thể phát hiện được bất thường như viêm thực quản, chợt, loét nông nhỏ, thực quản Barret. Giá trị của chụp đối quang kép còn nhiều hạn chế so với nội soi dạ dày-thực quản do chỉ phát hiện được 25% viêm thực quản nhẹ, 82% viêm thực quản trung bình và 99% trường hợp viêm thực quản trầm trọng.

2. Nội soi:

-  Nội soi kết hợp sinh thiết mang đến nhiều thông tin giá trị, giúp mô tả hình thái mức độ tổn thương cũng như chẩn đoán phân biệt với các bệnh lí khác tại dạ dày-thực quản.

-  Nội soi giúp quan sát tổn thương niêm mạc dù rất nhỏ (phù nề, xung huyết, xuất huyết, loét chợt nông) và các tổn thương rộng( loét, hẹp, thực quản Barret) đồng thời lấy các mảnh sinh thiết giúp chẩn đoán mô bệnh học.

-  Tuy vậy nội soi không phải là biện pháp tối ưu để chẩn đoán vì có nhiều trường hợp có HCTNDD-TQ nhưng không có tổn thương nội soi (được gọi là HCTNDD-TQ không viêm loét).

3. Các thăm dò khác

3.1. Đo áp lực thực quản: hiện nay ít áp dụng

3.2. Test bơm dung dịch acid của Berstein.

-  Phương pháp: bơm dung dịch natriclorua 0,9% vào thực quản trong vòng 15 phút, sau đó bơm dung dịch HCl 0,1N với tốc độ 100 – 200 giọt/phút

-  Kết quả được coi là dương tính khi bệnh nhân xuất hiện đau rát sau xương ức và giảm đi khi bơm lại dung dịch nước muối 0,9%. Đau rát gây ra có thể là do kích thích các đoạn cuối thần kinh của lớp cơ niêm. ở người bình thường, lớp nhầy của lớp biểu mô ngăn cản acid xâm nhập vào. Trường hợp có viêm thực quản do trào ngược, lớp nhầy mỏng đi nên không còn là một hàng rào có hiệu quả nữa.

-  Nhược điểm: không đo được nồng độ acid trào vào thực quản, không phát hiện được những tổn thương thực quản, nó chỉ cho biết hiện tượng tăng cảm giác đau của thực quản đối với acid và kết quả âm tính cũng không loại trừ được trào ngược dạ dày – thực quản.

3.3. Đo pH thực quản:

-  Giá trị:

+  Xác định sự phơi nhiễm của acid ở thực quản, đặc biệt có giá trị chẩn đoán khi hình ảnh nội soi không có tổn thương. Có tới 50% bệnh nhân có triệu chứng trào ngược có hình ảnh nội soi bình thường hay còn gọi là “trào ngược có nội soi âm tính”, “trào ngược không có loét chợt”.

+  Là “tiêu chuẩn vàng“ để chẩn đoán HC TNDD-TQ thể không có triệu chứng điển hình, hoặc thể có các triệu chứng dai dẳng với hình ảnh nội soi và X quang bình thường hoặc

+  Đánh giá sự thất bại của liệu pháp điều trị thuốc để cân nhắc phẫu thuật can thiệp.

-  Sử dụng test pH thực quản với điều kiện chuẩn có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 95%.

 V. Các biến chứng

Tuỳ thuộc mức độ trào ngược và thâm niên bệnh, các biến chứng có thể diễn biến qua các giai đoạn sau:

1. Viêm thực quản trào ngược:

 Phát hiện qua nội soi dạ dày-thực quản. Mức độ nhẹ đến nặng của viêm được phân loại theo tiêu chuẩn của Los Angeles:

-  Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5 mm kể từ tâm vị, không kéo dài đến giữa 2 đỉnh nếp niêm mạc.

-  Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5 mm, không kéo dài giữa 2 đỉnh nếp niêm mạc.

-  Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương nối liền giữa 2 đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản.

-  Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản.

2. Loét thực quản:

 Tổn thương viêm và xói mòn xuống dưới lớp cơ niêm gây nên các ổ loét dài và sâu. Đặc điểm các ổ loét do HCTNDD-TQ thường từ tâm vị kéo dài lên trên, khong bao giờ gây ra các ổ loét đơn độc nằm ở đoạn 1/3 trên hoặc giữa thực quản

3. Hẹp thực quản:

Các ổ loét sâu dần dần bị xơ hoá làm lòng thực quản bị hẹp lại và gây nuốt nghẹn, nuốt khó

4. Thực quản Barret:

 Niêm mạc thực quản bị phơi nhiễm acid lâu ngày gây ra nhiều ổ loét chạy dài từ tâm vị lên và niêm mạc tại vùng này thay đổi cấu trúc giống niêm mạc thực quản. Thực quản Barret có nguy cơ cao chuyển thành ung thư thực quản

5. Ung thư thực quản:

 Là hậu quả cuối cùng của viêm loét thực quản do trào ngược.

Share Button

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>